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全縣打擊欺詐騙保工作新聞發布會

發布地點: 縣行政中心八樓(東)視頻會議室

人:

發布時間: 2020年6月17日10:00

內容摘要: 在縣委縣政府的堅強領導下,縣醫療保障局將嚴厲打擊欺詐騙保作為我縣醫療保障工作中的一項重要政治任務,落實主體責任,明確重點任務,采取有效措施,取得了良好效果。

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各位新聞界的朋友們:

按照省市關于打擊欺詐騙保專項行動的工作要求,在縣委縣政府的堅強領導下,縣醫療保障局將嚴厲打擊欺詐騙保作為我縣醫療保障工作中的一項重要政治任務,落實主體責任,明確重點任務,采取有效措施,取得了良好效果,現就有關情況通報如下:

一、主要成效

(一)成績卓著,追回了千余萬基金。2019開展專項行動以來,累計追回欺詐騙保醫?;鸸灿?span style="font-family:'Times New Roman'">2019.63余萬元(其中2019年追回860萬)。

(二)效果明顯,形成了震懾力作用。專項行動期間,縣醫保局共檢查定點醫藥機構450余次,約談、限期整改45家,暫停定點醫保報銷1家,通報了查處結果,并編制了典型案例進行宣傳教育,形成了強有力的震懾作用。

(三)影響廣泛,引起了全社會關注。專項行動期間,縣醫保局認真組織開展打擊欺詐騙保 維護基金安全系列宣傳活動,通過廣播、電視、展板、電子顯示屏、會議、自媒體等多種形式開展立體式傳播;并制作了150個舉報箱、公布了舉報電話,引導參保人員增強打擊欺詐騙保法律法規意識,在全縣上下營造了全社會關注的濃厚氛圍。

二、主要做法

(一)堅持聯合發力,開展全方位部署。為確保專項行動取得預期效果,我們堅持聯合發力、細化舉措、突出重點、周密部署。一是成立了多部門組成的專項行動領導小組。由縣醫保局牽頭召集,縣衛健委、縣公安局、縣市場監管局、縣人保財險公司等部門為成員,具體負責專項行動領導與組織協調。領導小組辦公室設在縣醫保局,承擔專項行動日常工作,并抽調人員組成了專項行動檢查組。二是制定了內容詳實的工作實施方案。在認真深入學習省市實施方案的基礎上,結合我縣實際制定了《金寨縣打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動實施方案》,明確了專項行動的工作目標、工作職責、行動內容、行動步驟、工作要求。三是有針對性的選取了重點問題集中突破。針對我縣實際情況,我局實施了集中攻堅月行動、回頭看行動,隨機抽查、重點核查,并以打擊欺詐騙保行動中發現的突出問題為突破口,綜合運用主動自查、聯合稽查、協議處理、行政處罰等多重手段,確保實施全方位打擊。

(二)敢于頂真碰硬,做到地毯式排查。專項行動以來,針對定點醫療機構、基層衛生室(站)、外地醫療機構、特殊人群等實施精準排查。針對縣內定點醫藥機構:要求縣內120家定點醫藥機構以問題為導向,對照自查內容,做好橫向到邊,縱向到底,建立問題臺賬,堅持立行立改,共自查違規上繳金額10.1萬元。針對基層衛生室(站):對全縣252家村衛生室(站)及社區衛生服務站開展實地稽查,查出違規費用6.15萬,同時按照5倍核減醫?;?/span>30.75萬,合計36.9萬元。針對縣外定點醫療機構:從縣人民醫院、縣中醫醫院抽調專家組成稽核小組,對六安市二院、六安康運醫院等4家醫療機構開展實地稽查,查出違規費用13.01萬元,同時核減醫?;?/span>54.36萬元,合計67.37萬元。針對定點藥店:對定點零售藥店藥品刷卡開展稽核,扣除違規基金6.56萬元。針對特殊群體:重點是針對特困供養人員、建檔立卡貧困人口住院及大額住院費用進行專項審核,并委托人保財險安徽省分公司醫療審核專家組,對縣內2家定點醫療機構及我縣參保人員在六安市3家市直定點醫療機構2018年住院的472份住院病案進行了醫療費用集中專項審核,審核違規費用110.48萬元,20186月份以前住院的按照3核減醫?;?,對6月份及以后住院的按照5核減醫?;?,合計582.95萬元;針對醫共體牽頭醫院:委托第三方機構通過大數據篩查的方式對縣醫院及縣中醫院201891-2019831日住院數據開展專線稽查,追繳處罰違規基金1115.63萬元。

(三)組建專業團隊,健全長效化機制。一是強化內控專業力量。為做好醫共體醫保資金包干審核結算工作,進一步完善醫保業務審核內控制度,縣醫保局從兩家醫共體牽頭單位抽調了業務審核人員,從醫保中心抽調審核人員共同組建縣醫共體醫保審核辦公室,負責全縣醫共體醫保業務審核工作,確保醫共體包干資金使用規范、安全、高效,20195月以來網上即時結算審核扣款200.48萬元。二是強化醫?;藢<伊α?。為促進醫療保險基金合理使用,提高醫療服務診療過程醫?;榛说膶I水平,在縣域內選取素質過硬、專業技術精湛的醫藥人員、會計師及律師組建醫療保險稽查稽核專家庫,打造醫?;藢I化隊伍,提升稽核業務水平;三是強化制度管控力度。制定了《金寨縣醫療保險稽核管理辦法》,明確稽核對象、方式、程序等,建立健全醫?;斯ぷ鏖L效機制。

 

三、存在問題

(一)三多一少仍然比較突出。隨著全民醫保制度不斷推進,覆蓋面逐步擴大,參保人數逐年增加,為滿足廣大參保人就醫購藥的需求,定點醫療機構、定點零售藥店的數量不斷增加,規模不斷擴張,民營資本也大量進入醫療保險服務市場。參保居民人數多、定點醫療機構多、醫?;鹬С龆?、醫保專業稽核人員少的三多一少矛盾突出。特別是基層醫保專職稽核人員不足,監管力量薄弱的問題日益凸顯,無法滿足醫?;鸨O管的新要求。

(二)監管方式仍然比較傳統落后。目前我縣仍然采用傳統的人工審核模式,該方式存在如下弊端:一是全面掌控難。醫療行為是專業技術特點非常明顯的行業,在治療上醫患信息處于不對稱的地位,緊靠幾個人的工作力量,很難對參保人員在全國各地住院的醫療機構診療行為做出準確界定。二是準確界定難。判斷醫生的醫療服務行為是否規范、合理絕非易事,特別是醫生的合理檢查、合理用藥、合理治療因缺乏定量標準更是難以把握。有些違規行為比較隱蔽,甚至會出現醫患合謀串通的現象,由于違規行為比較隱蔽,違規形式和手段日趨多樣化,造成了調查取證的困難。三是全面覆蓋難。基層醫?;巳藛T難以對省市二級、三級醫院的治療、檢查、用藥的合理性合規性全覆蓋審核、稽核。

(三)手工報銷核查難度仍然較大。手工報銷即非聯網報銷存在如下痛點難點:省外部分醫院不接受電話核查(如301、307醫院),因而大額發票真偽核查難度大;部分地區(如蘇州、嘉興)醫院推廣電子發票的使用,打印的電子票據無法核實真偽,而且可以重復打印和復印。

四、下步工作打算

下一步,縣醫保局將按照省市專項行動的安排部署,根據縣委縣政府的決策要求,進一步強化宣傳、進一步強化核查、進一步創新方式,攻堅克難、動真碰硬,當好全縣醫?;鸷弦幨褂玫?span style="font-family:'Times New Roman'">“監督員審核員。

(一)進一步加大政策法規宣傳。充分利用各種宣傳載體,深入宣傳解讀打擊欺詐騙保各項政策法規及典型案例,掀起學法用法高潮,樹立監督執法權威,著力營造全社會共同參與打擊欺詐騙保 維護基金安全的濃厚氛圍,切實維護廣大參保人員合法權益。

(二)繼續開展全縣打擊欺詐騙保專項治理工作。在全縣范圍內開展以定點醫療機構和緊密型縣域醫共體牽頭單位基金專用賬戶(以下簡稱“兩機構一賬戶”)的專項治理工作,主要查處定點醫療機構201811-2020531日期間超標準收費、重復收費、分解收費、串換項目收費;虛增醫療服務、偽造醫療文書票據;超醫保支付范圍(限定)結算;掛床住院、誘導住院、不合理住院、不合理診療、醫共體牽頭單位侵占挪用醫?;?/span>等違規違紀違法行為,以零容忍的態度堅決打擊醫保領域欺詐騙保行為,

(三)進一步建設智能監管體系。積極推進醫保智能監控信息系統建設,加快建立一套事前預防、事中控制、事后審核的醫療服務全過程監控體系。通過構建統一的疾病代碼庫、醫療服務藥品庫、醫用材料庫、服務項目關聯庫等信息庫,建立健全醫療服務監控專業知識庫體系。通過對診療信息、醫囑信息、結算信息的采集和傳送,實現對醫療服務過程的全程監控,強化限用藥品、限用材料和限用項目的處理和分析。從源頭把控三合理一規范(即合理檢查、合理治療、合理用藥、收費規范)。

 

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